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        1. 河南省省直第一醫院
          當前位置:首頁 > 就醫指南 > 市醫保市醫保
              一、如何參保繳費

              職工參保由用人單位到市醫保中心按規定辦理參保手續,職工自繳費次月起,享受基本醫療保險待遇。用人單位的繳費率為上年度職工應發工作總額的8%;職工個人繳費率為本人上年度工作收入的2%。


              二、個人賬戶標準

              職工個人繳納的費用全額計入個人賬戶,用人單位繳納的費用按不同比例計入個人賬戶,45歲以下的職工按本人繳費工資的1%劃入;45歲以上(含45歲)職工按本人繳費工資的2%劃入;退休人員按本人上年度基本養老金或退休費的4.5%劃入。


              三、“起付標準”和“最高限額”

              起付標準按不同類別定點醫療機構劃分,一類(區級)300元;二類(市級)600元;三類(省級)900元;參保人員在一個年度內第二次及其以后住院,起付標準降低50%。在一、二、三類定點醫療機構住院,在職人員,統籌基金支付比例分別為95%、90%、85%;對于退休人員,統籌基金支付比例分別為97%、95%、93%。統籌基金最高支付限額年度累計為6萬元。


              四、商業補充醫療保險待遇

              超過統籌基金最高支付限額的醫療費用,通過商業補充醫療保險解決。超過基本醫療保險最高支付限額之后,由商業保險支付的費用,病人先墊付,病人出院之后攜帶出院證,診斷證明,結算發票,費用總清單,病歷復印件以及病人姓名為開戶名的銀行卡或者存折到市醫保中心商業保險科報銷。參保人員在定點醫療機構就醫,商保賠付醫療費用的90%;參保人員在非定點醫療機構就醫,商保賠付醫療費得85%。在一個保險年度內商保德最高賠付額為18萬元。


              五、有下列情形之一的,參保人員就醫發生的醫療費用統籌基金不予支付:
              (一)在國外或港,澳,臺地區治療的;

              (二)自殺,自殘的(精神病除外);

              (三)斗毆,酗酒,吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰條例》所致傷病的;

              (四)交通事故,意外傷害,醫療事故等由他方承擔醫療費賠償責任部分的;
              (五)屬于工傷保險(含職業病)或生育保險支付范圍的;
              (六)按有關規定不予支付的其他情況。

           

          什么是城鎮居民醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)

            

             城鎮居民醫保是國家政策性的社會保障體系的重要組成部分(它不同于商業保險),是在國家統一組織實施的前提下,由政府和個人共同籌資,中央、省、市、縣(區)四級財政給予大額補助,以住院統籌為主,兼顧門診統籌及門診規定病種統籌的一種互助共濟的社會保障制度。


             城鎮居民醫保的參保范圍和對象

              (一)具有鄭州市城鎮戶口、不在城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療覆蓋范圍內的城鎮居民;

              (二)駐鄭的全日制在校大中專學生;

              (三)2007年1月1日后戶籍遷入本市的男60周歲及以上、女55周歲及以上的老人,應當自戶口遷入本市后滿兩年,且其子女有本市戶籍(異地享受養老金或退休金待遇,退休后戶籍遷入本市的人員不屬于本辦法的參保范圍);

              (四)在鄭州市上學的農民工子女。


             參加城鎮居民醫保科享受的待遇

              (一)門診醫療費用報銷

              自2012年1月1日起,按50元/人/年的標準建立居民門診統籌基金(不再劃撥個人賬戶),居民持醫保卡在臥室定點社區服務中心(站)、一類、二類定點醫療機構發生的門診費用可直接在醫院報銷(未持卡發生的門診費用不予報銷),報銷比例分別為社區衛生服務中心(站)60%、一類50%、二類40%。門診最高報銷限額為200元/人/年,不設起付線,限當年使用,下年度不結轉、不累計。

          居民門診統籌基金支付范圍為居民醫保藥品目錄中的甲類藥品、準予支付的診療項目和醫療服務設施,支付標準按有關規定執行。超出范圍的醫療費用,門診統籌基金不予支付。


             住院醫療費用報銷

              參保人在定點醫療機構住院,統籌基金給予報銷,標準如下:

           

          醫療機構  類別

          基本醫療保險待遇

          商業補充保險待遇

          一年累計最高支付限額(元/年)

          起付標準(元)

          支付比例

          最高支付限額(元/年)

          支付比例

          最高支付限額(元/年)

          一類

          300200

          70%

          43000

          70%

          60000

          103000

          二類

          600

          65%

          65%

          三類

          900

          60%

          60%



             有下列情形之一的,參保人員就醫發生的醫療費用統籌基金不予支付:
              (一)在國外或港,澳,臺地區治療的;

              (二)自殺,自殘的(精神病除外);

              (三)斗毆,酗酒,吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰條例》所致傷病的;

              (四)交通事故,意外傷害,醫療事故等由他方承擔醫療費賠償責任部分的;
              (五)屬于工傷保險(含職業病)或生育保險支付范圍的;
              (六)按有關規定不予支付的其他情況。

           

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